Al Sig. Sindaco del Comune di 
INZAGO (MI)

OGGETTO:	Domanda per la raccolta del voto degli  elettori  positivi  al  COVID-19,   collocati   in   quarantena ospedaliera o domiciliare, e  di  tutti  coloro  che  si  trovano  in  isolamento fiduciario.	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,

D I C H I A R A
DI VOLER ESERCITARE IL PROPRIO DIRITTO DI VOTO per le elezioni Amministrative del giorno 3 e 4 ottobre 2021, nel luogo in cui dimora e cioè in Via _________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Allega:
1°)	Copia della tessera elettorale;
2°)	Certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al 19 settembre (14° giorno antecedente la data della votazione),  attestante  la propria condizione rispetto all’infezione da SARS-CoV-2 nei termini che seguono:
(  ) trattamento domiciliare: soggetti positivi sintomatici in trattamento per infezione da SARS-CoV-2;
(  ) quarantena: contatti stretti ovvero persone esposte a SARS-CoV-2 ma asintomatiche e senza conferma di positività per il patogeno virale, nonché soggetti provenienti da aree a rischio per i quali le vigenti disposizioni prevedono l’obbligo di quarantena; 
(  ) isolamento fiduciario: persone sintomatiche per le quali non vi è accertamento di positività al SARS-CoV-2 oppure persone positive al SARS-CoV-2 che non necessitano di alcun trattamento (c.d. contagiati asintomatici o paucisintomatici)

Data __________________________
Il/La dichiarante
___________________________________

allega, altresì, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

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